04/10/2005 - ORGANIZZAZIONE E QUALITA': COME CONCORDANO NELL'AMBITO DELLE STOMIE Qualità, riorganizzazione delle risorse e risparmio sono termini che, benchè di uso comune fra gli amministratori sanitari, continuano a manifestare sentimenti di diffidenza da parte degli operatori sanitari e degli utenti. Programmare una riorganizzazione dei servizi che al tempo stesso ottenga un miglioramento dell’efficacia e dell’efficienza delle prestazioni e che conduca ad un risparmio delle risorse economiche, è impresa certamente non facile. Le probabilità di successo aumentano quando la riorganizzazione è concertata con chi tutti i giorni lavora a contatto con i bisogni e le richieste degli utenti. Presso la Struttura Complessa di Chirurgia dell’Ospedale Martini dell’ASL2 di Torino è attivo dal 1994 un ambulatorio per la riabilitazione dei portatori di stomia; l’organigramma del servizio comprende due medici e due infermiere professionali con diploma di stomaterapia. La struttura ambulatoriale è costituita da quattro locali (studio, sala visita, bagno, ripostiglio) più una sala d’attesa condivisa con altre attività. Questi locali sono utilizzati sia per il servizio di stomaterapia sia per quello di coloproctologia cosicchè possono essere sfruttati a tempo pieno per 5 giorni la settimana. Le attività svolte comprendono le visite stomaterapiche, la didattica delle irrigazioni, la fisioterapia del pavimento pelvico, le visite coloproctologiche e gli interventi proctologici ambulatoriali. Il tipo di organizzazione, associato alla tipologia delle prestazioni offerte, ha pemesso di ottenere l’accreditamento professionale sia dell’Associazione Piemontese Incontinenti e Stomizzati, sia dell’Associazione Nazionale delle Unità di Coloproctologia, prendendo la denominazione di “UCP Torino-Martini”. L’obiettivo che ci ponemmo nel 2001 fu quello di migliorare ulteriormente la qualità del servizio offerto ai portatori di stomia. Partimmo dall’analisi dell’iter necessario per ottenere gli ausili per stomia che, quand’anche seguito con attenzione, solerzia e assistenza adeguata, risultava essere troppo complesso e gravoso. Gli utenti dovevano richiedere l’autorizzazione dell’ufficio protesi previa certificazione dello specialista, ottenere la prescrizione trimestrale, farvi apporre il preventivo di spesa da parte del fornitore, ottenere l’autorizzazione alla spesa dall’ASL, e infine recarsi nuovamente dal fornitore per ottenere gli ausili. Era evidente che la semplificazione dell’iter richiedeva la collaborazione di tutte le figure interessate, sia direttamente sia indirettamente, alla fornitura stessa. Il progetto, quindi, coinvolse la Direzione Generale e Sanitaria, la struttura Economato-Provveditorato, la Farmacia l’Ufficio Protesi e il personale dell’Ambulatorio Stomizzati. Punto fondamentale del progetto era che la semplificazione della procedura si doveva raggiungere mantenendo un servizio di qualità elevata, con garanzia della “privacy” e della libera scelta dei prodotti. Si decise, quindi, di attivare una distribuzione diretta degli ausili deliberando una cosiddetta “gara” nella quale ogni Ditta produttrice applicava una percentuale di sconto a tutti i prodotti inerenti la stomia; l’ASL avrebbe poi attinto da questo “listino aperto” per acquistare direttamente dalla Ditta il prodotto scelto dal portatore di stomia tra quelli indicati dall’equipe medico-stomaterapista come adatti alla sua stomia . Si trattava, a questo punto, di organizzare la distribuzione all’utente; considerato che la Farmacia del Presidio Ospedaliero non è aperta al pubblico e quindi l’attivazione di una distribuzione da parte della Farmacia stessa risultava complessa e dispendiosa, si decise che la distribuzione all’utente sarebbe stata espletata direttamente dall’Ambulatorio Stomizzati. Da allora i portatori di stomia ogni tre mesi affluiscono all’ambulatorio per essere sottoposti a visita di controllo e ricevono contemporaneamente la fornitura dei presidi Le modalità di esecuzione del progetto prevedono che quando un paziente è inserito nella distribuzione diretta ne sia data comunicazione scritta all’Ufficio Protesi. Prima della scadenza trimestrale, l’utente è contattato dal personale dell’Ambulatorio e prenotato per la visita; si invia quindi con fax l’ordine alla Ditta prescelta dal paziente, comunicandolo anche alla Farmacia. La Ditta produttrice invia il materiale alla Farmacia del Presidio che lo consegna all’Ambulatorio dove l’utente potrà ritirarlo al momento della visita.La Farmacia, che ha copia dell’ordine, bolla di consegna e fattura della Ditta, espleta, quindi, le procedure di pagamento. In questo modo, calcolando accuratamente i tempi di consegna del materiale in base all’ordine, si è potuta attivare una distribuzione che non prevede l’immagazzinamento di materiale se non per un massimo di due-tre giorni presso l’Ambulatorio. Questo progetto, iniziato nel 2001, e perfezionato nel 2002, ha permesso di ottenere un servizio di alta qualità che garantisce visite di controllo trimestrali ai portatori di stomia e la possibilità di ottenere gli ausili durante tale visita. Si evita così l’iter burocratico precedentemente citato che costringeva l’utente a continui spostamenti Al termine del 2002 si è proceduto ad una verifica del progetto in ogni singolo passaggio per identificare eventuali correzioni da apportare Le visite periodiche trimestrali ai portatori di stomia hanno permesso di rilevare precocemente l’insorgenza di complicanze stomali; nei casi di dermatiti è stato possibile instaurare un trattamento precoce evitando l’utilizzo di un numero eccessivo di ausili, nelle stomie retratte si sono potute applicare precocemente sacche convesse evitando l’insorgenza di ulteriori complicanze. Nei casi di ernie peristomali, prolassi e stenosi sono stati definiti programmi terapeutici-riabilitativi precoci riducendo il numero di ricoveri necessari per i casi in stadio avanzato La verifica ha rilevato, inoltre, che per il personale dell’Ambulatorio e della Farmacia l’incremento del carico di lavoro non era rilevante mentre era significativamente ridotto quello dell’Ufficio Protesi. Gli utenti, d’altro canto, manifestavano un forte gradimento delle nuove procedure e ciò portava ad un incremento della qualità percepita nei confronti del servizio a loro preposto Un ulteriore importante rilevamento è stato che la spesa, rispetto a quella sopportata per rimborsare i fornitori esterni, si era ridotta di circa 500,00 Euro all’anno per ogni paziente; questo si è potuto ottenere consegnando un corretto numero di ausili necessario ad ogni utente, per lo più in numero ridotto a quanto stabilito dal Nomenclatore (60 sacche mensili) ma in numero superiore se necessario, senza necessità di attingere al cosiddetto extratariffario. Questi dati, affiancati a quelli dell’attività annuale dell’Ambulatorio Stomizzati (oltre 400 prestazioni, suddivise tra prime visite, counselling, visite di controllo e didattica delle irrigazioni, ad oltre 100 portatori di stomia) testimoniano come nel contempo siano soddisfatte le richieste dell’utenza, il risparmio ed il recupero delle risorse, l’aumento della qualità del servizio, la gratificazione degli operatori e la qualità percepita dagli utenti. In conclusione si può ribadire che l’agognato equilibrio tra ottimizzazione delle risorse (che sovente corrisponde ad un loro minor impiego) e miglioramento della qualità si può ottenere con la partecipazione ai progetti delle varie componenti clinico-amministrativo-dirigenziali
