Stomia e Gravidanza
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La ricerca dei dati di letteratura su stomie a gravidanza è stata deludente; dal 1957 al 2007 sono stati pubblicati solamente 16 articoli che hanno preso in considerazione queste problematiche.
Per valutare l’importanza del problema è stata studiata l’incidenza delle donne in età fertile all’interno della popolazione portatrice di stomia. Da un recente studio APISTOM su 1109 stomizzati afferenti a 8 centri piemontesi di riabilitazione, le donne in età fertile corrispondono al 2,8% delle quali il 67% è portatrice di ileostomia e le patologie interessate sono quelle infiammatorie intestinali 81% (MdC 53% – RCU 28%).
Questi dati portano alla considerazione che solamente in Italia, che ha una popolazione di stomizzati di oltre 60.000 persone, ci sono circa 1700 donne in età fertile che sono portatrici di una stomia e che si preoccupano delle conseguenza di una eventuale gravidanza.
La stomia può condizionare la gravidanza?
Dall’analisi dei seppur pochi lavori presenti in letteratura si evince che tutti gli Autori sono concordi nell’affermare che la presenza di una stomia non condiziona assolutamente una eventuale gravidanza ma si sottolinea che un qualsiasi intervento addominale pregresso può condizionare l’andamento di una gravidanza, senza peraltro controindicarla.
La presenza di aderenze può infatti determinare, con l’accrescimento volumetrico dell’utero, dolori addominali e stipsi ingravescente con talora fenomeni subocclusivi.
La gravidanza può condizionare la stomia?
D’altro canto la gravidanza può condizionare la buona salute della stomia.
La complicanza più frequente è il prolasso stomale la cui eziologia può essere legato sia all’aumento della pressione intra-addominale sia all’iperemesi.
Generalmente è sufficiente la riduzione manuale del prolasso, ma talora è necessaria, dopo il parto, la correzione chirurgica.
L’aumento di volume dell’utero e della pressione intra-addominale può creare una ostruzione intestinale per compressione dell’ansa, formazione di un volvolo o erniazione peristomale.
La diagnosi differenziale è complessa in quanto sintomi come dolori addominali e vomito sono piuttosto frequenti in gravidanza.
Per lo più la sospensione dell’alimentazione, la correzione idroelettrolitica e il mantenimento della diuresi sono sufficienti a risolvere la situazione.
Talvolta però è necessario il posizionamento di un sondino naso-gastrico; nei casi che non si risolvono entro le 24-48 ore occorre eseguire indagini radiografiche e talora l’unico metodo di risoluzione è quello chirurgico.
Altri sintomi possono insorgere in gravidanza, quali l’incremento delle scariche dall’ileostomia o urgenza allo svuotamento di pouch ileali.
La dilatazione dell’addome può infine determinare retrazione della stomia, dilatazione della stomia o stenosi e sanguinamento.
Tutte queste complicanze generalmente si risolvono spontaneamente dopo il parto.
Le malattie che portano ad una stomia possono condizionare una gravidanza?
Per avere un quadro completo delle interferenze che la gravidanza può arrecare nelle pazienti portatrici di stomia, è indispensabile valutare anche la patologia che ha indotto al confezionamento di una stomia.
La gravidanza non interferisce con la storia naturale delle neoplasie, ma determina invece un incremento dell’incidenza di riacutizzazione delle malattie infiammatorie croniche intestinali tale da
colpire una donna su sette sec. Takahashi; generalmente questa riacutizzazione si risolve con la somministrazione di cortisonici.
Se si valuta invece l’influenza delle patologie sulla gravidanza si può confermare che una neoplasia pregressa non controindica la gestazione.
Tuttavia occorre ricordare che la Chemioterapia non deve essere effettuata in caso di gravidanza;
Anche la Radioterapia non deve essere effettuata durante la gravidanza, ma quest’ultima può influire negativamente sulla fertilità con danni talora permanenti.
Le IBD determinano un lieve incremento dell’incidenza di parti prematuri (OR=1,87-2,2) con una netta predominanza per il MdC (2,3-4,6) rispetto alla RCU (1,2).
Il rischio aumenta ulteriormente in caso di terapia con Azatioprina o 6 Mercaptopurina oppure in caso di riacutizzazione della malattia.
Altro indice che può essere alterato dalle IBD è il basso peso alla nascita (OR=2); anche in questo caso il rischio è maggiore per il MdC (0,4-3,6) rispetto alla RCU (1,4).
L’incidenza di anomalie congenite subisce anch’essa un incremento (OR=2,3), ma n questo caso il rischio maggiore è per la RCU (3,8) rispetto al MdC (1,2).
Anche in questo caso il rischio aumenta ulteriormente se è in corso terapia immunosoppressiva.
Gli Autori che hanno valutato gli indici di mortalità perinatale e il basso Apgar Score, sono concordi nel sostenere che i dati sono sovrapponibili con i controlli.
L’aumento del rischio di parto cesareo (1,5) può essere però dovuto ad un eccessiva prudenza dai parte dei ginecologi che tentano di evitare ulteriori complicanze dovuto ad un parto vaginale.
Per ultimo è da considerare la terapia cui sono sottoposte queste donne affette da IBD.
Il 5 ASA attraversa la placenta in quantità trascurabile tale da non creare effetti particolari.
Gli steroidi possono essere causa di un incremento del rischio di parto prematuro 12,3%, mentre l’Azatioprina e la 6 Mercaptopurina inducono un parto prematuro nel 25% dei casi e anomalie congenite nel 15,4%.
L’infliximab passa la barriera placentare ma i suoi effetti sul feto sono tuttora sconosciuti.
In conclusione si può dire che:
La presenza di una stomia non pregiudica una gravidanza
La gravidanza può determinare complicanze stomali per cui si consiglia una stretta osservazione stomaterapica
I dati suggeriscono che nelle pazienti con IBD la gravidanza non è controindicata
Tuttavia, a causa dell’incremento, seppur modesto, di parti prematuri, aborti ed anomalie congenite, la gravidanza deve essere accuratamente sorvegliata.
