Le stomie

Con il termine stomia (dal greco “stomos” = apertura) si identifica l’abboccamento di un viscere cavo alla cute per ottenere una comunicazione con l’ambiente esterno dal quale permettere l’eliminazione degli effluenti quando le naturali aperture anatomiche non sono più utilizzabili.

Si possono, quindi, confezionare stomie delle vie respiratorie (tracheostomie), del tratto digestivo (esofago-, gastro-, duodeno-, digiuno-, ileo-, colon-stomie) e delle vie urinarie (nefro-, pielo-, uretero-,cisto-stomie).

In questa sede ci occuperemo delle enterostomie e più precisamente delle ileo– e colon-stomie che sono quelle confezionate più frequentemente.

1. Classificazione

Le enterostomie prevedono il loro confezionamento per due motivazioni distinte:

• Derivare il materiale enterico affinché non percorra il tratto intestinale a valle della stomia (per esempio a protezione di anastomosi intestinali);
• Evacuare il materiale enterico perché il tratto intestinale a valle è stato rimosso.

In base al loro confezionamento possono essere distinte in:

• Enterostomie laterali, quando l’orifizio verso l’ambiente esterno è praticato sulla parete laterale del tubo digerente;
• Enterostomie terminali, quando il tubo enterico è tagliato ed il moncone terminale è posto in diretto rapporto con la cute.

In base alla loro durata possono, infine, essere:

• Temporanee
• Definitive

2. Indicazioni alle enterostomie temporanee

Le patologie intestinali che richiedono un intervento che può sfociare nel confezionamento di una stomia temporanea sono essenzialmente quelle neoplastiche e quelle infiammatorie.

L’occlusione intestinale può derivare dalla presenza di una neoplasia stenosante o di uno pseudotumore infiammatorio da diverticolite o da flogosi cronica quale rettocolite ulcerosa o morbo di Crohn; in questi casi, quando le condizioni del paziente lo permettono, è indicata l’asportazione del segmento colpito con anastomosi diretta dei monconi di resezione. Talora i monconi anastomizzati presentano caratteristiche parietali che possono mettere in dubbio il chirurgo circa l’effettiva tenuta dell’anastomosi stessa durante le prime fasi di cicatrizzazione per cui si preferisce confezionare una stomia derivativa. Questa determina l’esclusione del passaggio di materiale enterico sull’anastomosi stessa. In questi casi, a seconda del tratto intestinale resecato, è possibile confezionare una ileostomia laterale (loop ileostomy) o una colostomia laterale (trasversostomia o sigmoidostomia).

Se le condizioni del paziente sono tali da indurre il chirurgo ad effettuare un intervento rapido ma risolutivo del quadro clinico, è possibile confezionare esclusivamente la stomia laterale (ileo- o colo-stomia) senza resecare il tratto colpito; questo intervento permette la risoluzione del quadro occlusivo ed un tempo anestesiologico estremamente breve (talora è possibile confezionare la stomia in anestesia locale). L’intervento definitivo sarà, quindi, effettuato quando le condizioni generali del paziente lo permetteranno.

Quando l’occlusione è determinata da un processo neoplastico o flogistico coinvolgente il tratto distale del sigma o il retto, e non è possibile eseguire una resezione con anastomosi diretta, si può eseguire l’intervento di Hartmann che consiste nella resezione del tratto interessato dalla patologia, con chiusura ed affondamento nella pelvi del moncone rettale, e confezionamento di una sigmoidostomia terminale temporanea.

Anche quando ci si trova dinnanzi ad un quadro peritonitico perforativo (neoplastico e infiammatorio) il comportamento del chirurgo è simile e, a seconda del tratto intestinale perforato, è possibile confezionare una loop ileostomy, una colostomia laterale o eseguire un intervento di Hartmann.

3. Indicazioni alle enterostomie definitive

Le enterostomie definitive sono confezionate ogniqualvolta il tratto intestinale a valle è asportato completamente e non è più possibile ricostruire la continuità del tubo digerente.

Le stomie definitive sono tutte terminali, cioè, il moncone intestinali è tagliato completamente e abboccato alla cute per permettere l’evacuazione del materiale enterico.

Le ileostomie terminali definitive sono confezionate dopo una proctocolectomia totale con asportazione dell’apparato sfinterico, come si verifica in gravi casi di rettocolite ulcerosa con distruzione totale del colon, del retto e dell’ano; talvolta un quadro simile è riscontrabile anche in corso di morbo di Crohn con fistolizzazioni multiple sia tra il colon e altri visceri cavi (ileo, colon, vescica, ecc.) sia perianali.

Ad oggi tali stomie sono sempre più rare poiché l’ano e l’apparato sfinterico sono spesso suscettibili di trattamento medico ed è possibile eseguire un’anastomosi ileo-anale con “pouch” (tasca neorettale) ileale.

Le colostomie definitive terminali sono generalmente confezionate con il colon sigmoideo in seguito all’asportazione del retto e dell’ano per neoplasie anali o neoplasie rettali con infiltrazione degli sfinteri.

4. Tecniche di confezionamento

Le tecniche di confezionamento delle enterostomie sono ormai standardizzate.

4.1 Ileostomie laterali

La tecnica di confezionamento della ileostomia laterale attualmente corrisponde alla cosiddetta “loop ileostomy”.

Si pratica una breccia sulla parete addominale, dalla quale è fatta fuoriuscire l’ansa ileale considerata sede ideale per il confezionamento della stomia; si pratica una incisione trasversale sul versante dell’ansa efferente e si estroflette la parete ileale suturandola alla cute; è bene porre alcuni punti di sutura anche tra la parete dell’ansa efferente e la cute per evitare infossamenti della stomia.

In questo modo l’ansa afferente (quella dal quale arriva il materiale enterico) è estroflessa e il materiale può scaricarsi direttamente nella sacca di raccolta, mentre l’ansa efferente (quella che prosegue con il tratto intestinale a valle) è totalmente escluso dal transito.

4.2 Ileostomie terminali

L’ileostomia terminale è confezionata secondo la tecnica ormai consolidata di Brooke.

Si pratica la breccia della parete addominale in fossa iliaca destra e si esteriorizza il moncone ileale per 5-6 cm. dal piano cutaneo; si fanno passare, quindi, alcuni punti tra la cute, la sierosa ileale a livello del piano cutaneo e il bordo del moncone intestinale, onde favorire e mantenere l’eversione della parete; ottenuta tale eversione la stomia sporge di 2-3 cm. e si completa la sutura muco cutanea.

4.3 Colostomie laterali

Le colostomie laterali possono essere confezionate sul colon trasverso, a destra o a sinistra della linea mediana, oppure sul colon sigmoideo, cioè in quei tratti di colon che non sono aderenti al al peritoneo parietale e che presentano un meso che ne permette l’esteriorizzazione.

E’ importante conoscere bene quali sono le aree addominali nelle quali è possibile confezionare correttamente una stomia ma, soprattutto, è fondamentale conoscere bene i siti dove NON si deve confezionare una colostomia; la posizione durante l’atto operatorio è sempre modificata dopo la chiusura della parete addominale.

Le stomie sul trasverso possono essere confezionate ai lati della linea mediana badando bene che non si trovino a distanza ravvicinata con l’ultimo arco costale, sul quale possono successivamente decubitare.

Le stomie confezionate in fossa iliaca devono aver sede a metà della linea che congiunge la la spina iliaca anterosuperiore con l’ombelico, facendo attenzione che non siano troppo vicine all’ala iliaca.

Si esteriorizza l’ansa colica attraverso l’orifizio parietale che deve essere di dimensioni proporzionate (devono agevolmente passare due dita del chirurgo) e al di sotto dell’ansa può essere posizionata una “bacchetta” che ne impedisce l’affossamento; si pratica quindi l’apertura della parete colica.

Talvolta è possibile fissare con alcuni punti di sutura le due anse coliche, afferente ed efferente, al di sotto della “bacchetta” per migliorarne la stabilità.

4.4 Colostomie terminali

Per le colostomie terminali definitive è ancora più importante conoscere la posizione esatta di confezionamento in quanto il paziente sarà legato indissolubilmente alla propria stomia ed un malposizionamento può creare serie difficoltà di gestione. E’ per tale ragione che il chirurgo, oltre a basarsi sulle regole già descritte, deve seguire le indicazioni poste dallo stomaterapista che deve studiare accuratamente sia la corporatura del paziente che le sue abitudini.

Le colostomie terminali sono generalmente confezionate in fossa iliaca sinistra ove si pratica una breccia cutanea circolare; si incide successivamente a croce la fascia del muscolo retto e si divaricano le fibre muscolari in modo da consentire il passaggio di due dita.

Prima dell’esteriorizzazione il moncone colico è fatto passare per alcuni centimetri al di fuori del peritoneo parietale in modo da creare una leggera curvatura del viscere per impedirne il successivo prolasso; tale curvatura deve essere modesta per evitare che si formi un’angolatura che può impedire successivamente la possibilità di effettuare le irrigazioni.

Si esteriorizza quindi il moncone intestinale, si estroflette la parete colica e si pratica la sutura mucocutanea; è possibile eseguire tale sutura coinvolgendo la parete intestinale nel punto di affioramento al piano cutaneo per favorire l’estroflessione (come nell’ileostomia).

4.5 Ciecostomie

Le ciecostomie sono eseguite sempre più raramente a causa del loro scarso potere derivativo; in genere si confezionano in pazienti defedati che necessitano di una derivazione urgente in tempi anestesiologici ristretti o addirittura in anestesia locale.

Si apre il cavo addominale con una piccola incisione in fossa iliaca destra e si reperta il cieco; si confeziona una sutura a “borsa di tabacco” sulla parete ciecale e si pratica un’apertura nel mezzo della sutura attraverso la quale si posiziona una sonda di Petzer; si stringe la “borsa di tabacco” e si sutura la parete del cieco alla parete addominale.